Boletín de adhesión a la asociación Sarabanda
(Por favor escriba a mayúscula)
Acepto que las
informaciones abajo señaladas sean accesibles a los adherentes de la asociación
NOMBRE y
APELLIDO :
DIRECCÍON :
...........................................................................................
...........................................................................................
CORREO ELECTRÓNICO :
Teléfono fijo :
Teléfono portátil :
- Adhiero a la asociación
Sarabanda y pago por el año 2007 un importe de :
- 17 euros (adhesión a título
individual)
- 75 euros (adhesión a título
colectivo)
- Aporto un apoyo adicional a la
asociación de ............ euros (a partir de 5 euros).
Agregue un cheque a la orden de Association Sarabanda
y envíe todo por correo a :
Association Sarabanda - 4 villa Collet -
75014 Paris - France
Bulletin d'adhésion l'association Sarabanda
(Ecrire en majuscules svp)
J'accepte
que les informations cochées ci-dessous soient accessibles aux
adhérents de l'association
NOM et PRENOM :
ADRESSE
:
...........................................................................................
...........................................................................................
COURRIEL :
Téléphone
fixe :
Téléphone
portable :
- J'adhère
l'association Sarabanda et verse pour l'année civile 2007 un montant
de :
- 17
euros (adhésion titre individuel : personne physique)
- 75 euros
(adhésion titre collectif : personne morale, association,
collectivité...)
- J'apporte
un soutien complémentaire l'association de ............
euros ( partir de 5 euros).
Joindre le règlement par
chèque bancaire ou postal l'ordre de Association Sarabanda
et adresser le tout par courrier :
Association Sarabanda - 4 villa Collet
- 75014 Paris - France
Fecha / Date : Firma / Signature :
Les informations recueillies sont nécessaires à votre adhésion. Elles font l'objet d'un traitement informatique (déclaration CNIL 1052815) et sont destinées au secrétariat de l'association. Les informations cochées font l'objet d'une publication accessible uniquement aux adhérents sur le site web de l'association (déclaration CNIL 1052577).
Conformément à la loi 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, vous disposez d'un droit d'accès et de rectification sur les informations qui vous concernent.
http://www.sarabanda.fr