Boletín de adhesión a la asociación Sarabanda

(Por favor escriba a mayúscula)



Acepto que las informaciones abajo señaladas sean accesibles a los adherentes de la asociación

NOMBRE y APELLIDO :

DIRECCÍON :

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...........................................................................................

CORREO ELECTRÓNICO :

Teléfono fijo :

Teléfono portátil :

- Adhiero a la asociación Sarabanda y pago por el año 2007 un importe de :

- 17 euros (adhesión a título individual)

- 75 euros (adhesión a título colectivo)

- Aporto un apoyo adicional a la asociación de ............ euros (a partir de 5 euros).

Agregue un cheque a la orden de Association Sarabanda y envíe todo por correo a :
Association Sarabanda - 4 villa Collet - 75014 Paris - France






Bulletin d'adhésion l'association Sarabanda

(Ecrire en majuscules svp)

J'accepte que les informations cochées ci-dessous soient accessibles aux adhérents de l'association

NOM et PRENOM :

ADRESSE :

...........................................................................................

...........................................................................................


COURRIEL :

Téléphone fixe :

Téléphone portable :

- J'adhère l'association Sarabanda et verse pour l'année civile 2007 un montant de :

- 17 euros (adhésion titre individuel : personne physique)

- 75 euros (adhésion titre collectif : personne morale, association, collectivité...)

- J'apporte un soutien complémentaire l'association de ............ euros ( partir de 5 euros).

Joindre le règlement par chèque bancaire ou postal l'ordre de Association Sarabanda et adresser le tout par courrier :
Association Sarabanda - 4 villa Collet - 75014 Paris - France

Fecha / Date :              Firma / Signature :







Les informations recueillies sont nécessaires à votre adhésion. Elles font l'objet d'un traitement informatique (déclaration CNIL 1052815) et sont destinées au secrétariat de l'association. Les informations cochées font l'objet d'une publication accessible uniquement aux adhérents sur le site web de l'association (déclaration CNIL 1052577). Conformément à la loi 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, vous disposez d'un droit d'accès et de rectification sur les informations qui vous concernent.

http://www.sarabanda.fr